第一章總則

第一條為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決我市職工醫保參保人員門診待遇保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《四川省人民政府辦公廳關于印發四川省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（川辦發〔2021〕85號），制定本實施細則。

第二條按照既盡力而為、又量力而行原則，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快醫療保障重點領域和關鍵環節改革，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。

第三條本實施細則適用于參加我市職工醫保的人員（含退休人員及靈活就業人員）。

第二章完善個人賬戶管理

第四條改進職工醫保參保人員個人賬戶計入辦法。單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，靈活就業人員按個人參保繳費基數的6％計入統籌基金。

（一）在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2％。

（二）退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為我市2022年基本養老金平均水平的2．8％。

（三）參加職工醫保單建統籌的參保人員不建立個人賬戶。

第五條職工醫保個人賬戶使用范圍。

（一）主要用于支付參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。

（二）可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

（三）可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險、重特大疾病保險、長期護理保險等由政府開展的與醫療保障相關的社會保險的個人繳費。

第六條個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

第七條參保人員辦理職工醫保關系在職轉退休的，從享受醫保退休待遇起調整個人賬戶計入辦法。

第八條個人賬戶資金可以結轉使用和依法繼承。參保人員按相關規定辦理醫療保險關系轉移接續時，個人賬戶資金可隨之轉移。無法轉移的，可提供相關證明，申請一次性領取個人賬戶余額，并終結在本市的職工醫保關系。

第三章門診共濟保障待遇

第九條調整職工醫保統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于增強門診共濟保障。我市門診共濟保障方式主要包括普通門診費用統籌保障、高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障、特殊疾病門診保障等。

第十條建立普通門診費用統籌保障制度。我市職工醫保參保人員在定點醫療機構、符合條件的定點零售藥店發生的政策范圍內普通門診費用、購藥費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，提高參保人員門診保障水平。

第十一條參加職工醫保并在待遇享受期內的人員，按規定享受職工醫保普通門診費用統籌保障待遇。

（一）起付線。按年度設起付線，一個自然年度內，在職職工起付線200元、退休人員150元。

（二）支付比例。三級定點醫療機構和定點零售藥店在職職工50％、退休人員60％；二級及以下定點醫療機構在職職工60％、退休人員70％。

（三）年度支付限額。在職職工800元、退休人員1000元。參保人員辦理職工醫保關系在職轉退休的，從享受醫保退休待遇起調整普通門診費用統籌保障待遇。單建統籌人員500元。

（四）參保職工在市外就醫購藥門診統籌待遇與市內一致。

第十二條建立職工醫保“兩病”門診用藥保障機制。參加職工醫保并采取藥物治療的“兩病”患者，其認定標準、用藥范圍、保障水平、管理服務等與城鄉居民“兩病”門診用藥保障保持一致。

“兩病”患者符合特殊疾病門診標準的，納入特殊疾病門診管理范圍，執行特殊疾病門診政策，不得重復享受待遇。

第十三條完善特殊疾病門診政策。逐步擴大由統籌基金支付的特殊疾病門診病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入特殊疾病門診保障范圍。繼續執行特殊疾病門診待遇保障政策，特殊疾病門診待遇保障水平由市醫保局根據醫保基金承受能力實施動態調整。

第十四條統籌基金支付各類門診共濟保障的金額統一計入年度最高支付限額，按“兩病”門診用藥保障、特殊疾病門診等政策規定，應由參保人員自付的醫療費用不再納入普通門診費用統籌保障支付范圍。

第十五條參保人員在具備直接結算條件的定點醫藥機構就醫購藥的，應持社會保障卡或醫保電子憑證直接結算，參保人員按規定只需支付個人負擔部分費用，醫保基金支付部分由醫療保障經辦機構與定點醫藥機構定期結算。

進一步完善普通門診、“兩病”門診、特殊疾病門診等異地就醫直接結算管理服務工作，切實保障參保人員異地就醫權益。

第四章管理與監督

第十六條建立完善與門診共濟保障相適應的監督管理機制，完善管理服務措施，創新制度運行機制，引導參保人員合理利用醫療資源，確保醫保基金平穩運行，充分發揮保障功能。嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。

第十七條建立健全醫保基金安全防控機制，嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，全面加強對定點醫藥機構醫療服務行為、藥品及醫用耗材進銷存等的監督和管理，實現醫保基金全領域、全流程、全方位監管。

納入門診共濟保障服務范圍的定點零售藥店應當定期向醫保經辦機構報告流轉處方、藥品進銷存臺賬和財務核算賬目，以實現基金監管向“管服務、管技術、管價格”轉變。

加強門診醫療費用醫保大數據智能監控，嚴厲打擊過度診療、不合理用藥、個人賬戶套現等欺詐騙保違法違規行為，確保基金安全高效、合理使用。

第十八條建立個人賬戶全流程動態管理機制。

進一步完善個人賬戶管理辦法，嚴格執行基金收支預算管理，加強對個人賬戶使用、結算、支付等環節的審核，實現對個人賬戶全流程動態管理，確保基金平穩運行。

建立健全基金管理內控制度，完善經辦和稽核、會計和出納、業務和財務、信息和業務等不相容崗位相互制約機制，防范化解內部監管風險。

第十九條拓展普通門診統籌保障服務范圍，將資質合規、管理規范、信譽良好、布局合理、進銷存管理系統與醫保系統對接、且滿足對所售藥品實現電子追溯等條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門診統籌保障服務范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯網＋”醫療服務納入保障范圍。

第二十條強化定點醫藥機構協議管理，將優先使用醫保目錄藥品（診療項目）、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、定點零售藥店藥品售價不高于在四川省藥械集中采購及醫藥價格監管平臺上同產品的掛網價格等要求納入協議管理，強化協議條款及指標約束作用，健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導定點醫藥機構規范提供診療和用藥保障服務。

將使用醫保基金情況納入醫保信用管理，發揮基金監管的激勵和約束作用。

推動基層醫療服務體系建設，完善分級診療和家庭醫生簽約服務，規范長期處方管理，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善特殊疾病門診管理措施，規范基層醫療機構診療及轉診等行為。

第二十一條完善與門診共濟保障相適應的付費機制，加強門診醫藥費用數據采集和分析應用。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種付費。科學合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

第五章附則

第二十二條市醫保局、市財政局可根據國省部署、醫保基金支付能力、醫學技術發展等情況，對門診共濟保障和個人賬戶相關政策適時進行調整。

第二十三條本實施細則由市醫保局負責解釋。

第二十四條本實施細則自2023年1月1日起施行，有效期5年。此前規定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。